Dr. Marcos Roberto Godoy

Formado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos - UNILUZ, o Dr. Marcos Godoy é especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV/AMB e atua como preceptor de ensino do Serviços de Cirurgia Vascular do HSPE - SP, também é médico coordenador dos cursos de Ecografia Vascular das Artérias Abdominais, Ecografia Vascular Periférica: Arterial e Venoso, Prática Intensiva em Ecografia Vascular e Fístulas Artério Venosas do Cetrus.

Instituição

Cetrus – Centro de Ensino em Tomografia, Ressonância e Ultrassonografia

 

Uso atual do Contraste de Microbolhas na Vigilância dos pacientes submetidos à Correção Endovascular do Aneurisma de Aorta Abdominal (EVAR)

A correção endovascular do aneurisma de aorta é uma alternativa segura à correção cirúrgica aberta, mas necessita de seguimento por tempo prolongado devido a complicações tardias, como a migração dos stents, kinkings e endoleakⁱ.

O endoleak (expressão utilizada para definir vazamento após a colocação de uma endoprótese vascular) é a complicação mais freqüente após EVAR, cuja definição é a persistência de fluxo sanguíneo fora do lúmen da endoprótese, mas dentro do saco aneurismáricoⁱⁱ.

Os endoleaks são classificados em 5 grupos: tipo I, com vazamento através do local de fixação da endoprótese (que pode ser proximal – tipo Ia, ou distal- tipo Ib), tipo II originado através de vasos colaterais, tipo III resultante de falha ou desconexão na endoprótese, tipo IV devido a porosidade do material e tipo V, considerado como endotensãoⁱⁱⁱ. A presença de endoleak pode causar aumento do diâmetro do aneurisma e consequente ruptura; o tipo II (originado a partir de colaterais) é o mais freqüente, e pode ser detectado pelo ultrassom.

Para a detecção de outras complicações como a migração dos stents ou a presença de kinkings, o ultrassom não é considerado um bom método, preferindo-se a angio-tomografia ou a angiografia por subtração digital.

Para a vigilância dos pacientes submetidos à EVAR, habitualmente é utilizada a angio-tomografia multislice ^iv·, mas existem implicações, como a nefrotoxicidade e a exposição pelo paciente à radiação; portanto, outro exame diagnóstico menos invasivo torna-se útil para avaliação.

O duplex-scan é um exame de imagem não invasivo, porém a sensibilidade para a detecção de endoleak varia entre 42,9 a 97 %^v. Atualmente a técnica CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound), utilizando contraste de microbolhas, apresenta ótima sensibilidade na detecção de endoleaks. No Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital do Servidor Público Estadual- SP recentemente iniciamos o uso da técnica (Fig. I e II).

 

 

 

Figura I - Detecção de Endoleak pela técnica CEUS: em A, corte transversal da Aorta em modo B; em B, com o uso de contraste de microbolhas através de software específico, detectou-se a presença de endoleak tipo II de grande volume (setas amarelas).

 

 

 

 

Figura II - Em A, na vigilância de EVAR, o dúplex convencional apresenta áreas hipoecóicas no saco aneurismático, sugerindo dúvida quanto a presença de endoleak. Em B, com a técnica CEUS, confirma-se a ausência de endoleak (setas amarelas).

 

 

 

 

Evidências recentes apontam boa sensibilidade do método:

- Iezzi et al^vi , comparando o duplex-scan convencional com a técnica CEUS, relataram aumento  na detecção de endoleaks, com sensibilidade de 62,5 vs 97,5 %, valor preditivo negativo de 65,1 vs 97,3 %, acurácia de 63,6 vs 81,8 % e especificidade de 63,6 % vs 81,8 %, respectivamente.

- Gurtler et al^vii, no acompanhamento de 132 pacientes submetidos a EVAR, comparou a técnica CEUS com a angio-tomografia para detecção de endoleak. A sensibilidade da imagem CEUS foi de 97 % e a especificidade de 93 %, concluindo que a sensibilidade das duas técnicas de imagem foram equivalentes.

Acredito ser importante citar a publicação recente de Ormesher et al^viii, utilizando tecnologia de ponta, comparando a imagem 3 D com a técnica CEUS versus a angiografia por subtração digital na detecção de endoleaks no intraoperatório de EVAR em 20 pacientes. Neste estudo, a angiografia detectou 3 endoleaks ( 1 tipo I e 2 tipo II), enquanto a técnica  CEUS em 3D detectou 13 endoleaks ( 11 tipo II e 2 tipo I), sendo que  foram realizadas a correção intraoperatória dos endoleaks tipo I e 9 casos de endoleak tipo II, identificando o vaso colateral  de reenchimento, concluindo que essa técnica tem o potencial de complementar ou até substituir a angiografia intraoperatória para a detecção de endoleaks no  pós-operatório imediato dos procedimentos de EVAR.

Desde 2011, a técnica CEUS é a primeira modalidade de imagem recomendada para a detecção, classificação e seguimento dos endoleaks presentes no aneurisma de aorta abdominal pelo guideline da European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology¨ⁱⁱ.

Conclusão:

A técnica CEUS tem boa sensibilidade para o diagnóstico de endoleak, com a vantagem de ser um método minimamente invasivo.

A angio-tomografia atualmente é o exame preferido para o seguimento pós-EVAR, porém sugere-se que o acompanhamento seja substituído pelo ultrassom (técnica CEUS) quando após o seguimento inicial não existem evidências de complicações e o diâmetro do aneurisma estabiliza-se^ix.Inversamente, a angiotomografia deve ser reservada para os casos onde há evidência de aumento do diâmetro do aneurisma ou suspeita de endoleak.

O diagnóstico intraoperatório de endoleak apresenta alta sensibilidade com o uso do ultrassom em conjunto com o contraste de microbolhas.

 

Referências Bibliográficas

ⁱ Bush RL, Lumsden AB, Dodson TF, Salam AA, Weiss VJ, Smith RB,et al. Mid-term results after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2001;33(2 suppl):S70-6.